Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2023

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2023

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Hobi

Cita-cita

Alamat Jalan *

Nama Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kota / Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Pas Foto SMP *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Akta Kelahiran *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Kartu Keluarga *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

SKKB Sekolah Asal *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik SMK Widya Nusantara